L’assistenza sanitaria di qualità

I progressi della medicina – di cui occorre ponderare l’impatto su liceità morale, rischi per la salute, l’ambiente e l’economia (Pontificia Academia Pro Vita, Biotecnologie animali e vegetali. Nuove frontiere e nuove responsabilità, Libreria Editrice Vaticana, 1999) – danno all’umanità fiducia sulle possibilità di diagnosticare, prevenire e trattare con maggiore efficacia patologie antiche e nuove.

Tuttavia, anche nei Paesi che possono disporre di tali innovazioni, non sempre si registra un miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria.

In Italia rileviamo crescenti diseguaglianze e variabilità ingiustificate tra le Regioni in termini di accesso, qualità e costi delle cure: per la riduzione negli ultimi anni degli investimenti per strutture, tecnologie e personale; strategie di prevenzione obsolete; un’assistenza territoriale debole e poco integrata con quella ospedaliera, è a rischio la “tenuta” del sistema sanitario, con effetti negativi su presa in carico e continuità, specie per i pazienti cronici e anziani, la maggioranza in Italia (vedi voce Iperafflusso in Pronto Soccorso).

La garanzia di un’assistenza di qualità a chi soffre – valore cardine nella comunità umana – è da sempre parte della dottrina sociale e, quindi, del ministero di evangelizzazione della Chiesa. A partire dal mandato di sanare gli infermi di Gesù ai Dodici, l’attenzione alla persona malata nel corpo e nello spirito è stata impegno costante di evangelizzazione per tutta la comunità ecclesiale. A partire dal magistero di san Giovanni Paolo II (vedi Benedetto XVI, Discorso ai partecipanti alla XXVI Conferenza Internazionale del Pontificio Consiglio per gli Operatori Sanitari, 2011), i crescenti richiami all’integrità, unicità e dignità della persona e alla sacralità della vita umana in tutte sue le fasi conducono sul versante assistenziale all’approccio olistico e di centralità gestionale della persona assistita.

La centralità della persona assistita

Tuttavia, perseguire concretamente modelli assistenziali centrati sulla persona implica gestire la complessità dei sistemi e superare ostacoli culturali, economici e organizzativi. Si tratta di una strada obbligata, la cui alternativa è seguire la tentazione di rendere lineari i processi di cura, talvolta rispondendo a logiche riduzionistiche, efficientiste o commerciali. Questo a scapito della dignità del malato, ognuno sempre più importante della propria malattia (Francesco, Discorso ai membri della Fondazione GVM Care & Research, 2020).

Si spiega così il richiamo crescente al rischio della “cultura dello scarto” che non deve diventare modus operandi, se non riconosce più la vita come sempre degna di essere accolta e vissuta, dal suo inizio fino al suo termine naturale, anche a causa della difficoltà di cura di alcune malattie, specie in chi è più fragile, indigente, escluso socialmente (Francesco, Messaggio per la XXX Giornata Mondiale del Malato, 2022; Francesco, Discorso ai membri della Confederazione Federsanità, 2022).

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Un “nuovo umanesimo” in sanità basato sul valore

Alla “cultura dello scarto” occorre contrapporre un “nuovo umanesimo in sanità” fondato su un’assistenza sostenibile economicamente e organizzativamente e centrata sul paziente. Alla base di tale centralità vi è la focalizzazione sulla persona e sui suoi bisogni di salute, perno della relazione tra medico, paziente ed, estensivamente, i suoi familiari (NEJM Catalyst, 2017). Sono ormai chiari gli effetti positivi di tale centralità su durata e qualità della vita degli assistiti, riduzione nelle diseguaglianze nella salute e contenimento dei costi assistenziali (Di Stanislao, 2021).

Figura 1 - Il paziente al centro della cura

Elaborazione dell’autore su: NEJM, 2019

Nel mondo anglosassone, la centralità della persona è stata declinata proponendo modelli organizzativi, di valutazione e di finanziamento basati sul valore (value based healthcare) (Porter, 2010). La misura del valore calcola i risultati di salute, outcome clinici, insieme a “quanto vale” per il paziente, ad esempio in termini di qualità di vita, e li confronta con le risorse impiegate, gli investimenti e la formazione necessaria a costruire il capitale umano delle organizzazioni.

Value based healthcare

Perseguire il valore dell’assistenza diventa cardine di questo nuovo umanesimo in sanità, e rende le persone assistite (e le loro famiglie) parte attiva nella decisione clinica, che è sempre basata su prove di efficacia – evidence based – ma viene condivisa alla luce dei valori, della dignità e delle aspettative del singolo. Questa più stretta collaborazione tra professionisti, persone e famiglie sovverte le routine di erogazione delle cure fatte di regole poco patient-oriented, specie negli aspetti dell’accessibilità, della logistica, della relazione di cura e della comunicazione.

La persona assistita diventa parte del team e non solo passiva esecutrice di indicazioni di cura, con indubbie ricadute positive sulla qualità assistenziale e sulle modalità di lavoro. Nell’ambulatorio medico questo implica spostare il focus della visita dalla malattia alla persona con il suo problema di salute, nell’ospedale implica de-istituzionalizzare i luoghi e i tempi della cura, dei pasti, dei colloqui, sempre più a misura del paziente e della sua famiglia (NEJM Catalyst, 2017).

Le implicazioni concrete sull’assistenza

Il “nuovo umanesimo” fa maturare non solamente il rapporto paziente-sistema sanitario, ma anche quello società-sistema sanitario. Garantita gratuitamente dal Sistema Sanitario (Francesco, Discorso ai membri della Confederazione Federsanità, 2022), tale assistenza contribuisce all’obiettivo della giustizia sociale, generando un senso profondo di responsabilità, da parte della comunità e delle istituzioni (vedi voce Sistemi sanitari e cura della persona).

Il nostro sistema è pronto a compiere tale passo verso il valore? Non sarebbe la prima volta che l’Italia riorganizza le modalità di erogazione delle cure sanità: lo fece con la Legge di Riforma del 1978, che vide la nascita di un sistema sanitario pubblico, universale e solidaristico; all’inizio degli Anni 2000, quando il movimento della clinical governance, puntando su un’assistenza più appropriata e “a misura d’uomo”, ha determinato in professionisti e organizzazioni una maggiore responsabilizzazione sugli esiti complessivi delle cure (de Belvis, 2018). Lo sta facendo ancora una volta a cavallo della pandemia COVID-19, con la “rivoluzione della trasparenza”. Dal marzo 2021 i dati delle performance cliniche di tutti gli ospedali italiani non sono limitati agli addetti ai lavori, ma resi accessibili gratuitamente a tutti i cittadini attraverso il portale del Programma Nazionale Esiti, aiutando a superare i limiti della valutazione attuale della qualità, e allineando le scelte di cura dei cittadini sul dato quantitativo della performance di qualità delle strutture.

Tuttavia, non basta per il paziente e la sua famiglia godere di un’assistenza che si dimostri, numeri alla mano, efficace e sicura. Sempre più è parte integrante e valore intrinseco della cura l’attenzione alla qualità della vita, ad esempio, migliorando autonomia e capacità nello svolgere le attività quotidiane. Ma nell’assistenza basata sul valore pesano anche la condivisione delle decisioni (shared decision making); garantire la gestione del dolore e degli effetti collaterali dei trattamenti; offrire supporto psicologico e relazionale; assicurare costantemente la qualità della relazione.

Come realizzare concretamente la Value Based Healthcare?

Le evidenze della ricerca ci indicano tre strade: organizzativa, remunerativa e formativa. Per ognuna di esse è possibile trovare richiami nel Magistero della Chiesa.

Organizzativa, per valutare e premiare l’assistenza evidence based: a) sul versante nazionale, valorizzare quelle modalità assistenziali centrate sulla persona che si sono mostrate concretamente capaci di offrire un’assistenza integrale, collaborativa, coordinata e accessibile (Fulop, 2019); b) sul versante locale, dimostrare, numeri alla mano, gli impatti su qualità della vita e su tutto il sistema di welfare, non solo sanitario, di forme di assistenza realmente centrate sulla persona: sono le “Locande del Buon Samaritano”, vere best practices di qualità integrale contro la cultura dello scarto. «Una benedizione, perché sempre possono offrire, oltre alla cura del corpo con tutta la competenza necessaria, anche quella carità per la quale il malato e i suoi familiari sono al centro dell’attenzione» (Francesco, Messaggio per la XXX Giornata Mondiale del Malato, 2021, 4).

Remunerativa, per superare i limiti degli attuali sistemi di valutazione e finanziamento dell’assistenza: per diffondere sistematicamente un’assistenza di valore occorre riformare gli attuali sistemi di valutazione/remunerazione oggi poco responsabilizzanti sulla qualità di tutto il ciclo di cure. Qui l’economia può essere vero «strumento di crescita globale dell’uomo, delle società e della qualità umana della vita» (Compendio della dottrina sociale della Chiesa, 2004, 326), poiché la leva economico-finanziaria è anche una leva di cambiamento (de Belvis, 2018).

Formativa, per favorire la crescita professionale delle equipe assistenziali nella prospettiva del valore (Fulop, 2019): perché ogni professionista sia capace di «farsi prossimo», affinché, «anche quando non sia possibile guarire, sempre sia possibile curare e rendere sostenibile una presa in carico vicina alla persona, alle sue aspettative, prima che alla sua patologia» (Messaggio per la XXX Giornata Mondiale del Malato, 3).

Per gli operatori cristiani queste tre strade richiamano ad un impegno di evangelizzazione che non sarebbe completo se non tenesse conto del reciproco appello che si fanno continuamente il Vangelo e la vita concreta, personale e sociale dell’uomo (Cfr. Evangelii nuntiandi, 1975, 29).