La cura delle persone e della società

Un sistema sanitario è definito dall’insieme di relazioni che si sviluppano tra persone che chiedono di essere curate e istituzioni che, da un lato, si preoccupano di produrre i servizi di cura (ad esempio, gli ospedali) e, dall’altro, si preoccupano di finanziare i costi di produzione di questi servizi (ad esempio, gli schemi di assicurazione pubblici e privati). Il prendersi cura delle persone (sia per quanto riguarda la componente spirituale, sia per quella corporea) ha chiari riferimenti nelle Scritture, a partire dalla parabola del ‘buon samaritano’, che “ebbe compassione” del viandante che scendeva da Gerusalemme a Gerico, “gli si fece vicino, gli fasciò le ferite, versandovi olio e vino; poi, caricatolo sopra il suo giumento, lo portò a una locanda e si prese cura di lui” (Lc 10, 33-34). La Chiesa è sempre stata parte attiva nel prendersi cura dei più deboli. Istituzioni che offrivano aiuto e conforto ai poveri, ai pellegrini, alle vedove, di natura prevalentemente caritativa, si sono sviluppate sin dal Medioevo. Alcune sono arrivate ai nostri giorni: è della Chiesa il più antico ospedale d’Europa, l’Arcispedale di Santo Spirito in Sassia (oggi Ospedale di Santo Spirito) a Roma, il cui atto di nascita si fa risalire a Innocenzo III nel 1201, e che originariamente era un ospizio per i pellegrini sassoni in visita ai luoghi santi della città.

La cura delle persone non si limita ai singoli ma si estende anche alle società nelle quali la vita delle persone si svolge. Prendersi cura della società implica valutare criticamente i cambiamenti sociali che più impattano sulla vita (e quindi anche sulla salute) delle persone, in particolare di quelle più deboli. Così Leone XIII, nella Rerum novarum, evidenzia la necessità di tutelare i lavoratori in un mondo nel quale lo sviluppo dell’industria e del lavoro in fabbriche malsane e senza misure di sicurezza crea ‘rischi sociali’. È un rischio sociale la malattia del lavoratore, perché in assenza di protezione sociale il lavoratore (e la sua famiglia) perdono interamente il proprio reddito (“se con il lavoro eccessivo o non conveniente al sesso e all’età, si reca danno alla sanità dei lavoratori; in questi casi si deve adoperare, entro i debiti confini, la forza e l’autorità delle leggi’”, Rerum novarum, 1891, 29). Allo stesso modo, San Giovanni Paolo II, dopo cento anni dalla Rerum novarum mette in guardia con la Centesimus annus dai rischi del consumismo, che generano nuove povertà (“rivolgendosi direttamente ai suoi istinti e prescindendo in diverso modo dalla sua realtà personale cosciente e libera, si possono creare abitudini di consumo e stili di vita oggettivamente illeciti e spesso dannosi per la sua salute fisica e spirituale. […] Un esempio vistoso di consumo artificiale, contrario alla salute e alla dignità dell’uomo e certo non facile a controllare, è quello della droga”, Centesimus annus, 1991, 36). È Papa Francesco invece a ricordare i guasti alla salute derivanti dall’atteggiamento predatorio nei confronti della casa comune; anche in questo caso ad essere maggiormente penalizzati sono i poveri (“esistono forme di inquinamento che colpiscono quotidianamente le persone. L’esposizione agli inquinanti atmosferici produce un ampio spettro di effetti sulla salute, in particolare dei più poveri, e provoca milioni di morti premature. Ci si ammala, per esempio, a causa di inalazioni di elevate quantità di fumo prodotto dai combustibili utilizzati per cucinare o per riscaldarsi. A questo si aggiunge l’inquinamento che colpisce tutti, causato dal trasporto, dai fumi dell’industria, dalle discariche di sostanze che contribuiscono all’acidificazione del suolo e dell’acqua, da fertilizzanti, insetticidi, fungicidi, diserbanti e pesticidi tossici in generale. La tecnologia che, legata alla finanza, pretende di essere l’unica soluzione dei problemi, di fatto non è in grado di vedere il mistero delle molteplici relazioni che esistono tra le cose, e per questo a volte risolve un problema creandone altri”, Laudato si’, 2015, 20).

I sistemi sanitari e le principali tendenze evolutive

I sistemi sanitari seguono inevitabilmente le direttrici di sviluppo dei Paesi. I dati a livello internazionale mostrano alcune chiare evidenze: in primo luogo, Paesi più ricchi e sviluppati dedicano mediamente più risorse alla cura della salute rispetto ai Paesi più poveri. Le differenze sono enormi: in base ai dati più recenti forniti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (cfr. WHO, 2019), ad esempio, la spesa sanitaria pro-capite degli Stati Uniti (il Paese con la più alta spesa pubblica e privata per la salute) e dell’Australia supera i 5 mila dollari US (l’unità di conto utilizzata per i confronti internazionali); la spesa di molti Paesi sub-sahariani è inferiore ai 50 dollari, un centesimo di quello che spendono i più ricchi.

Figura 1 - Spesa sanitaria pro capite, 2017

I Paesi più ricchi spendono di più per la salute, ma ci sono grandi variazioni tra Paesi con redditi simili (Fonte: WHO, Global Spending on Health: A World in Transition, 2019)

Secondo, maggiore è la spesa sanitaria (come quota del Prodotto interno lordo) e maggiore in media è la quota di finanziamento pubblico (cfr. Costa Font, Turati, Batinti, 2020). Un corollario di questa seconda evidenza rilevata nei dati è che nei Paesi poveri, dove sono meno sviluppati i mercati assicurativi e sono deboli (quando non inesistenti) le coperture pubbliche, l’esperienza della malattia incide in modo drammatico sulle famiglie, in particolare le più povere, perché le spese per la cura vengono pagate di ‘tasca propria’ dalle famiglie peggiorando ancora di più la loro condizione di povertà. Si parla, non a caso, di spese catastrofiche.

Figura 2 - Spesa sanitaria pro capite per fonte e gruppi di Paesi per livello di reddito, 2000-2017 (dollari USA costanti 2017)

La crescita complessiva della spesa sanitaria è stata dominata dalla crescita del finanziamento pubblico (Fonte: WHO, Global Spending on Health: A World in Transition, 2019)

Le ragioni dell’aumento delle coperture pubbliche delle spese per la cura quando progrediscono i sistemi sanitari sono generalmente attribuite al cattivo funzionamento dei mercati dove si producono i servizi sanitari e di quelli dove si coprono i rischi sanitari. Fondamentale in questo senso è stato il contributo del premio Nobel per l’economia Kenneth Arrow, che in un suo scritto del 1963 ha contribuito a creare il consenso politico a favore del Medicare e del Medicaid, i due programmi di assicurazione pubblica contro la malattia introdotti negli Stati Uniti dal presidente democratico Lyndon Johnson (cfr. Arrow, 1963). Il primo schema, il Medicare, è pensato a favore degli anziani, definiti da una soglia di età convenzionalmente fissata a 65 anni; il secondo a favore dei poveri. Entrambe le categorie troverebbero difficile assicurarsi sui mercati privati: gli anziani per un tipico malfunzionamento dei mercati in questo settore, dovuto alla mancanza per l’assicuratore di tutte le informazioni necessarie per determinare un premio compatibile con il livello di rischio; i poveri perché non hanno le risorse per pagarsi una assicurazione.

Una terza evidenza è la crescita nel tempo della spesa per i servizi sanitari. La spesa per le cure è andata crescendo nel tempo più di quanto sia cresciuto il Pil in ragione di vari fattori: ad esempio, il fattore demografico (è indiscutibile l’incremento della quota di persone anziane sul totale della popolazione in molti Paesi, frutto dell’allungamento della vita attesa e della contestuale riduzione della fertilità); o il fattore prezzo (si è registrato un incremento dei prezzi reali delle cure sia per la prevalenza del lavoro di medici e infermieri nella produzione di servizi sanitari, che limita la crescita della produttività del settore rispetto ad altri settori a più alta intensità di capitale, sia per l’introduzione di metodi di diagnosi e di cura più costosi ma anche più efficaci). Alla crescita della spesa si è accompagnato anche un miglioramento della salute in tutti i Paesi del mondo (p.e., Deaton, 2015). Le differenze tra Paesi ricchi e Paesi poveri sono però ancora molto rilevanti: secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, in Paesi come la Nigeria o il Ciad, una persona ha meno di 50 anni di vita attesa in buona salute contro i 70 e più dei Paesi dell’Europa occidentale. Certo non conta solo la spesa; anche il modo in cui sono organizzati i sistemi sanitari e, più in generale, la società gioca un ruolo chiave (p.e., Marmot, 2016). Questi fattori spiegano perché gli Stati Uniti, uno dei Paesi più ricchi al mondo, quello che certamente consuma più risorse per le cure, sono caratterizzati da una aspettativa di vita in buona salute alla nascita simile a quella di molti Paesi sudamericani e della Cina, tra i 65 e i 70 anni.

Anche tra i Paesi sviluppati esistono infatti una pluralità di soluzioni organizzative in merito ai sistemi sanitari che dipendono largamente dalle risposte che storicamente sono state fornite per offrire una soluzione ai rischi sociali, non solo al rischio di malattia. Gli Stati Uniti sono ancora il Paese avanzato che più si basa sui mercati sia nella allocazione dei rischi sanitari sia nella produzione dei servizi. Questo sistema misto, con le due grandi assicurazioni pubbliche, Medicare e Medicaid, che operano accanto agli assicuratori privati, genera la più alta spesa al mondo: intorno al 17% del PIL secondo i dati OCSE più recenti, il doppio della media OCSE. Ma è un sistema che genera profonde diseguaglianze e non riesce ancora a garantire una copertura universale. Nonostante l’Affordable Care Act introdotto dall’Amministrazione democratica Obama nel 2010, quasi 30 milioni di Americani, in particolare poveri, non hanno ancora copertura assicurativa. Sono proprio gli individui più poveri quelli che la pandemia da coronavirus Covid-19 sta inevitabilmente penalizzando nella società americana: ad esempio, perché fanno lavori che non possono essere praticati a distanza.

I sistemi europei sono invece sistemi prevalentemente pubblici sia per quanto riguarda il finanziamento, sia per quanto riguarda la produzione dei servizi. Alcuni sistemi riflettono l’impostazione impressa dal cancelliere tedesco Otto von Bismarck a fine XIX secolo e sono basati su assicurazioni sociali finanziate con i contributi prelevati sul reddito da lavoro; è l’esempio di Paesi continentali come la Francia o la Germania. Altri sistemi riflettono invece l’impostazione del liberale inglese Sir William Beveridge e basano il loro finanziamento sulla fiscalità generale, che garantisce un accesso universale al servizio (come il National Health Service inglese o il nostro Servizio Sanitario Nazionale). Anche in questi Paesi – nonostante la copertura universale – la pandemia ha mostrato limiti organizzativi che hanno penalizzato i più deboli, in particolare gli anziani (è ancora Papa Francesco a ricordare come “passata la crisi sanitaria, la peggiore reazione sarebbe quella di cadere ancora di più in un febbrile consumismo e in nuove forme di auto-protezione egoistica. Voglia il Cielo che alla fine non ci siano più ‘gli altri’, ma solo un ‘noi’. Che non sia stato l’ennesimo grave evento storico da cui non siamo stati capaci di imparare. Che non ci dimentichiamo degli anziani morti per mancanza di respiratori, in parte come effetto di sistemi sanitari smantellati anno dopo anno”, Fratelli tutti, 2020, 35). Anche in questi Paesi persistono diseguaglianze di salute: le aree più povere di un Paese (ma anche di una regione o di una città) sono caratterizzate da una aspettativa di vita minore rispetto ad aree più ricche. C’è un chiaro gradiente sociale, in termini di salute, tra i più ricchi e i più poveri all’interno dei Paesi, delle regioni o delle città. Le ragioni di queste diseguaglianze sono molteplici: conta l’ambiente sociale nel quale i poveri si trovano a vivere rispetto ai ricchi, così come la qualità dell’ambiente fisico. In generale, i poveri abitano in aree caratterizzate da una maggior presenza di criminalità, dove i comportamenti non salutari (come il consumo di droghe o di alcool, quelle che ricordava san Giovanni Paolo II nella Centesimus annus) sono diffusi. Vivono in aree povere di servizi o con servizi di qualità scadente (dai trasporti alle scuole, dalle biblioteche ai teatri) e dove è peggiore la qualità dell’aria e dell’acqua (come ci ricordava Papa Francesco nella Laudato si’). Vivono dove è più complesso raccogliere informazioni sui servizi di prevenzione, sia perché si incontrano meno persone ben informate, sia perché un povero (che generalmente è meno istruito) attribuisce a questi servizi un’importanza inferiore rispetto a quella che gliene attribuisce un ricco. Spendere di più per la salute senza rimuovere le cause profonde delle diseguaglianze, senza provare a risolvere i ‘determinanti sociali’ della salute rischia così di non portare alcun reale beneficio ai poveri.

Video World Health Organization (in inglese) su ‘Fast Facts on Health Inequities’

Assicurare la salute e promuovere il benessere di tutti i cittadini del mondo a tutte le età è uno degli obiettivi della strategia di sviluppo sostenibile promossa dalle Nazioni Unite. Più in dettaglio, le politiche da perseguire puntano per esempio alla riduzione dei tassi di mortalità materno-infantili; a porre fine alle epidemie di AIDS, tubercolosi, malaria e altre malattie trasmissibili; a ridurre la mortalità dovuta a malattie non trasmissibili, come il diabete; a rafforzare la prevenzione e il trattamento di malattie legate all’eccesso di alcool e droga; ad assicurare una copertura universale per l’accesso alle cure; a ridurre il numero di morti legati all’inquinamento. Perseguire questi obiettivi, certamente ambiziosi, significa non solo ridurre i divari tra ricchi e poveri ma, date le interconnessioni tra ambiente naturale e sociale, garantire per tutti più sicurezza e una migliore qualità della vita. Perché la salute di ognuno è parte essenziale del bene di tutti. L’esempio fornitoci dalla pandemia è emblematico: più volte il Papa ha esortato che il vaccino, quando sarà disponibile, debba essere per tutti. Perché nessuno si salva da solo; e ci si può salvare unicamente insieme.

Video Papa Francesco sui vaccini per tutti